Solicitud de código de activación de MyChart y consentimiento de Nationwide Children's

Gracias por su interés en MyChart de Nationwide Children’s, una herramienta fácil de usar que le da acceso en línea rápido y seguro a cierta información médica de su hijo.

Para inscribirse y tener acceso, complete y envíe el siguiente formulario para aprobación. Una vez recibamos su solicitud, le enviaremos un enlace de activación por correo electrónico en el plazo de 2 días hábiles.

Información del padre/madre/tutor

Solicita acceso para:

Información del hijo

Relación con el menor:

*Los documentos de tutela deben estar en el archivo antes de conceder acceso completo

Información de otro hijo

Relación con el menor:

*Los documentos de tutela deben estar en el archivo antes de conceder acceso completo

Información de otro hijo

Relación con el menor:

*Los documentos de tutela deben estar en el archivo antes de conceder acceso completo

LEA Y CERTIFIQUE

Soy el padre/madre o tutor del menor o menores mencionados arriba y toda la información que di es correcta. Firmando este formulario, reconozco que leí y comprendo este formulario de consentimiento de MyChart de Nationwide Children's y acepto los términos y condiciones. Por el presente solicito acceso al expediente médico en línea de mi hijo o hijos.

Certifico:

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